沈渔邨精神病学第6版第二节 神经性厌食（第6页）

（二）鉴别诊断

1.神经性贪食：

暴食清除型神经性厌食也表现出神经性贪食的暴食发作和清除症状，但神经性贪食的暴食发作不仅仅出现在厌食症的病程中，也就是说患者不再符合厌食症的诊断，没有显著低体重的问题了，这时仍表现出暴食发作才能诊断神经性贪食。

2.回避限制性摄食障碍：

回避限制性摄食障碍的患者回避或限制进食是针对食物特殊性状如颜色、质地厌恶，或对进食的负性后果如噎食恐惧。

如同时具有对体重增加的恐惧和对体型体重的认知障碍，则须同时诊断。

3.躯体疾病所致消瘦：

厌食症患者通常因腹胀腹痛、便秘、闭经等躯体症状辗转消化科、妇科、内分泌科等诊治，因甲状腺功能减退服用甲状腺素治疗，因十二指肠瘀滞实施手术治疗，因下丘脑综合征实施人工周期治疗等多见。

应注意询问病史，尤其向知情人询问（因患者常存在回避治疗，刻意隐瞒病史的情况），警惕神经性厌食的可能性。

4.抑郁症：

抑郁症患者可以表现进食减少，体重下降，恶心呕吐等症状，但患者不存在对体重体型的特殊态度和认知障碍，可以鉴别。

厌食症共病抑郁的患者并不少见，需要区分症状出现的先后顺序，继发的抑郁往往在营养恢复后自然缓解，不需要特殊治疗。

5.重性精神病：

精神分裂症等重性精神病患者可以因存在幻觉、妄想等精神病性症状影响进食，造成体重下降，需要鉴别。

另外，不少患者由于“宁死不吃”

被视为存在“妄想”

，或者由于服用了掺有精神活性物质的减肥药物出现了一过性的幻觉或妄想体验，而被误诊为重性精神障碍，长期服用抗精神病药物治疗，这样往往疗效甚微，还会给患者和家庭带来沉重的负担和痛苦。

因此，如果遇到年轻女性比较消瘦，尤其存在进食问题，需要重点询问有无减肥药物的使用，有无对于食物和体重的过度关注，以防误诊。

三、治疗

多学科合作、全面评估和综合治疗是包括厌食症在内的进食障碍的基本治疗原则。

综合治疗可能包括营养治疗、躯体治疗、精神药物治疗和社会心理干预。

（一）营养治疗

包括制定合理的体重恢复目标、合理的营养重建方案，以及方案的实施。

1.合理的体重目标：

包括健康体重目标和阶段化的体重目标。

健康体重在成年女性患者是指恢复正常月经期和排卵期的体重，在男性则指恢复正常睾丸功能的体重，其个体化差异很大，需要临床医生根据患者的病前体重和闭经时的体重等进行综合评估判断。

正常体重范围BMI18.5～23.5kgm

2

通常可以作为一个基本的参考值，多数女性的月经恢复体重需要高于闭经时体重大约2kg。

当患者体重远远低于健康体重，且对体重增加有着严重焦虑时，可制定阶段化的体重目标，例如脱离危险的体重——通常是体质量指数恢复至15kgm

2

。

2.合理的营养重建方案：

对于显著低体重的个体，营养重建至少要经历三个阶段——稳定化阶段、恢复阶段、巩固维持阶段。

稳定化阶段的目标是纠正患者的脱水、水电平衡，阻止体重进一步下降和促进体重初步恢复，稳定生命体征；恢复阶段的目标是增加热量摄入，恢复正常的饮食结构，保证体重稳定恢复；巩固维持阶段的目标是维持体重，练习自主进食和自我监控。

整个过程能量摄入有一个由少到多，再恢复至常规水平的变化过程。

根据患者基线躯体状况和恢复的速度，可由1000～1500kcald的热量摄入开始，逐渐增加至>3000kcald的热量摄入，目标为保证体重每周增加1～2kg。

在恢复至目标健康体重后再递减热量至1800～2500kcald，调整至体重维持稳定在健康范围。

3.营养重建方案的实施：

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