第二节 躯体症状障碍（第4页）

躯体症状障碍患者强调的是患者角色，对所患疾病诊断并不执着（和典型疑病症患者不同），更没有躯体妄想患者的怪异感受（如抑郁妄想状态下，认为全身的血已经干涸了；精神分裂症伴有的躯体妄想，可以表现为内脏不可能感知的内感不适，如肚子里有一个法轮在转）。

8.身体变形障碍

DSM-5将身体变形障碍归入强迫障碍。

身体变形障碍的特点是认为自己的容貌或身体外形存在明显缺陷，如头不对称、鼻子不正、两腿不一样粗细……患者关注的是身体看上去的样子，而不是躯体不适。

患者也承认，这种“畸形”

不疼不痒。

但患者感到难以忍受。

躯体症状障碍患者身体不适明显，为此精神痛苦和生活受到搅扰。

9.强迫症

某些强迫观念与躯体疾病的主题相关，如担心感染了细菌、担心得了人类免疫缺陷综合征。

典型的强迫是一种自我反强迫，即“担心感染”

和“认为未必”

，几乎同时出现，患者也认为是过分的、不必要的，因此而痛苦。

即使是自知力不好的强迫症状，患者也感到强迫观念具有侵入性，而且患者有意识地加以抵抗，或以强迫行为力图减轻焦虑症状。

这些特征都是躯体症状障碍患者所不具备的。

（三）诊断效度以及与既往诊断（躯体化障碍）的联系

新的躯体症状诊断标准效度和信度如何？这是DSM开发团队必须回答的问题。

在DSM-5正式出版之前，相关测试已经展开，并且已经有相关综述。

其中引用德国的研究显示，增加心理症状后，不仅有较好的结构效度，而且有预测效度。

信度（一致性）方面的研究更多，该综述列出，在成人患者群体中，躯体症状障碍的评定者间一致性位居第3，Kappa值0.61，仅位于神经认知障碍和创伤后应激障碍之后（Kappa分别为0.78和0.67）；高于经典的双相障碍（Kappa值0.56）、精神分裂症（Kappa值0.46）和抑郁症（Kappa值0.28）。

综述引述的研究显示，临床工作者认为这一新的诊断标准比DSM-Ⅳ的躯体形式障碍改进明显，是一个对临床诊疗及研究有用的标准。

德国作者还专门总结了如何在临床诊疗和科研中使用这一新的诊断。

至于新的诊断标准出台后，重新划分的类别与传统的躯体化障碍等界定的障碍出现什么样的交叠关系，来自荷兰的一项研究，对325名医学难以解释其躯体症状的患者进行了诊断研究，其结果具有提示意义。

得出了DSM-Ⅳ诊断（包括未分化的躯体形式障碍、躯体化障碍、疼痛障碍）和DSM-5躯体症状障碍诊断的交叠情况（图19-1）。

图19-1DSM-Ⅳ诊断和DSM-5躯体症状障碍诊断

符合DSM诊断标准的患者总数

n

=297。

SD：DSM-Ⅳ躯体化障碍（46例）；PD：DSM-Ⅳ疼痛障碍（147例）；USD：DSM-Ⅳ未分化的躯体形式障碍（286例）；SSD：DSM-5躯体症状障碍（148例）

从上图可知，即使是症状数目要求严格的躯体化障碍（SD）也有部分患者因患病行为特点不突出，不符合躯体症状障碍。

而疼痛障碍（PD）、未分化躯体形式障碍（USD）中近一半患病行为并不突出，不能纳入躯体症状障碍。

这说明躯体症状障碍的诊断更严格依赖异常患病行为的描述。

与早先有临床医生根据经验提出的批评，IBS患者并不能都认定为精神障碍，其实是一样的道理，毕竟有的人只是胃肠道敏感性突出，缺乏将其认定为精神障碍的要件。

这与有些人容易出现功能性的心悸、期前收缩，而在心理层面没有特殊改变，恐怕是一样性质的问题，只是不同人群器官易感性不同而已。

三、相关知识及学说

1.患病率

DSM-5表示，在美国，这个问题不清楚（新的标准还没有完全投入使用）。

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