四鉴别诊断

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”

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第二节

分离性身份障碍

一、概述

分离性身份障碍（dissociativeidentitydisorder，DID）曾称多重人格障碍（MPD），是分离障碍的一种。

其特点是至少有两个且相对持久的身份或互不联系的人格出现，它们交替控制个体的行为，并伴随对重要事件的记忆障碍，且这种记忆障碍无法用通常的遗忘来解释。

这些症状既不是由物质滥用、癫痫和其他健康状况导致的，也非儿童的想象性玩耍（imaginativeplay）。

对DID进行诊断相对困难，因为DID与其他心理障碍有相当大的共病性。

DID是最有争议的精神障碍之一，学者们就其诊断标准和治疗均未达成一致。

分离症状是一个连续谱，从较常见的注意力分散、被其他事物干扰和白日梦，直至病理性的分离障碍，都属于分离症状的范畴。

尽管还没有流行病学和纵向研究的支持，但研究者普遍认为DID很少自行好转。

分离症状随时间长短而有所不同。

一般来说，DID的预后不良，尤其是那些患有并发症的个体。

目前，DID的患病率也缺乏系统的数据。

国际创伤和分离研究学会指出，普通人群中DID患病率在1%到3%之间；北美的两个横断面研究发现4.0%～5.4%的精神病住院患者符合DID的诊断。

在土耳其，DID的患病率分别在精神病住院患者中为5.4%，物质依赖患者中为2.8%，普通精神科门诊患者中为2.0%～2.5%；DID的横断面发病率随着精神症状的严重程度而趋于上升，范围从门诊患病率约2%到住院患者患病率约5%，在急诊室甚至更高。

加拿大基于社区人员的研究发现，DID的终身患病率为3.1%；在土耳其女性被试（

n

=648）的研究中发现其终身患病率为1.1%。

在北美，DID的诊断率高于世界其他地区，女性的确诊率是男性的3到9倍。

而在DID的诊断上也存在着一定的争议。

一部分假设认为包括DID在内的分离障碍均有创伤或其他应激事件引起的记忆障碍，但这一假设研究在方法论上存在着不足。

另一部分假设认为是一些治疗师所用技术（尤其是催眠）的副产品，两种假设之间存在着很大的分歧。

曾经在20世纪70～90年代对DID的确诊的数量急速上升，究竟是DID患病率有所增加，还是医护人员诊断所导致，或是治疗诱导（医源性）表现，原因并不清楚。

二、病因

DID的病因并不清楚，且争议很大，且最为普遍的假设认为DID是对创伤的反应；还有假设认为DID由不恰当的心理治疗技术引发，它使个体扮演了DID患者的角色；还有研究认为，所有创伤和应激事件引起的精神障碍都属于同一个范畴，包括了DID和创伤后应激障碍（PTSD）。

一般而言，睡眠紊乱和改变在DD（尤其是DID）中也扮演了重要角色，环境变化对DID患者的影响也非常大。

1.创伤

大量的临床研究一致证明，DID与创伤和应激经历相关。

在美国、澳大利亚、土耳其、波多黎各以及加拿大的大规模临床和流行病学研究中，发现DID与童年期早年严重的、长期虐待，以及创伤体验相关，尤其是由依恋对象所造成的创伤体验。

一般认为，童年期严重的性、躯体和心理创伤促进了DID的发生；创伤引起的对有害行为或事件的意识、记忆和情感被移出意识，形成了拥有不同记忆、情感和行为可替换的人格或次级人格。

DID的病因还包括童年期虐待、依恋关系失调和缺乏社会支持之间的特殊关系，同时还包括童年期营养不足和儿童天生的具有从意识中分离记忆或体验的能力等。

更严重以及更早期的童年虐待似乎可以将DID同其他的障碍区分开来。

通过查阅来自医院、警方以及儿童保护机构的确凿文件，许多研究都证明了在DID的患者中都有严重的虐待史。

然而，DID与虐待的关系也受到了质疑：支持这种联系的研究通常依赖自我报告，而非独立的确证，这些结果因为选择和转诊偏见而被恶化。

大多数关于创伤和分离的研究是横向研究，而非纵向研究，这意味着研究者无法形成因果假设，并且，避免回忆偏倚的研究无法确证这种因果联系。

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