二去抑制性社会参与障碍

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”

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第五节

其他应激障碍

一、反应性依恋障碍

反应性依恋障碍（reactiveattachmentdisorder，RAD）指发生于儿童期，以社会关系形式的持续异常，伴有相应的情绪障碍，并与环境变化有关等为主要表现的一组综合征。

（一）病因

DSM-Ⅳ-TR和DSM-5都指出“病理性照顾”

是反应性依恋障碍的致病因素，主要包括对情感的持续忽视、身体虐待、多次变换照料者、父母酒精依赖或药物滥用、父母有精神疾病。

另外，自身的个体差异，如个体对接收到的环境信息的认知加工能力和基因遗传等也与反应性依恋障碍的形成有关。

（二）临床表现

儿童反应性依恋障碍主要表现是在儿童5岁以前与领养者的关系形式的异常，包括通常不在儿童身上出现的适应不良的表现，这种表现是持续性的，但在环境出现重大变化时亦可有所表现。

这种儿童多表现难以安抚的紧张恐惧，与其他儿童关系不佳，攻击别人及自伤以及可怜兮兮等。

有时可见发育的延迟。

这种儿童的社会关系形式即社交行为表现明显的矛盾性，特别是在分别或重逢时。

如幼儿一方面投向领养者，但眼睛又看着别处，给人一种既要又不要的感觉，同时他们还拒绝领养者或他人的安慰而表现出紧张恐惧和攻击行为。

有时则表现得可怜兮兮的样子，缩在一隅。

甚至有的患儿表现出对自己或他人的攻击行为。

另外，这种患儿可能表现出与其他同龄儿童的交往兴趣，但其冷淡的面部表情又妨碍了儿童间的这种交往。

（三）诊断与鉴别诊断

反应性依恋障碍的诊断除对儿童进行全面的精神检查外，还应观察母子互动以及对父母进行精神评估。

若父母同意，家访可能会更全面的了解病史资料。

还需进行全面的体格检查，以排除精神发育迟缓、神经系统疾病、躯体虐待、营养不良等疾病。

参照最新的DSM-5诊断标准，反应性依恋障碍的诊断标准如下。

A.对成人照料者表现出持续的抑制性的情感退缩行为模式，有以下两种情况。

1.儿童痛苦时很少或最低限度的寻求安慰。

2.儿童痛苦时对安慰很少有反应或反应程度很低。

B.持续性的社交和情绪障碍，至少有下列2项特征。

1.对他人很少有社交和情感反应。

2.有限的正性情感。

3.即使在与成人照料者非威胁性的互动过程中，原因不明的激惹、悲伤、害怕的发作也非常明显。

C.儿童经历了一种极度不充足的照顾模式，至少有下列1项情况。

1.社交忽视或剥夺，以持续的缺乏由成人照料者提供的以安慰、激励和喜爱等为表现形式的基本情绪。

2.反复变换主要照料者，从而限制了形成稳定依恋的机会（如寄养家庭的频繁变换）。

3.成长在不寻常的环境下，严重限制了形成选择性依恋的机会（如儿童多，照料者少的机构）。

D.假设诊断标准A的行为障碍是由于诊断标准C的照料情况所致（如诊断标准A的障碍开始于诊断标准C的缺乏充足的照料之后）。

E.不符合孤独症（自闭症）谱系障碍的诊断标准。

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