九康复和预后（第20页）

6.个体化原则

强迫障碍的治疗过程往往比较长，完全缓解可能会出现，但不会迅速发生。

并且每个患者的症状、疾病的自我认知、能接受的治疗条件都不尽相同，因此需要根据患者的个体情况来决定相应的治疗方案，应根据患者情况使用最小有效剂量；在治疗强迫症状的同时进行相关共病的治疗；避免使用可能加剧躯体疾病的药物；同时要考虑所有在使用的药物间相互作用。

许多中老年强迫障碍患者合并与代谢综合征相关的疾病，此时的治疗应充分考虑这些相关疾病的治疗，如治疗强迫障碍合并高血压的患者，不仅要考虑降压治疗，还可能要进行降脂、抗凝等治疗，同时从药代和药效学角度考虑这些药物的交互影响和交互作用。

从药物代谢的角度看，很多心血管药物均是通过P4503A4酶代谢，而治疗强迫障碍的药物如氟伏沙明是P4503A4酶的强抑制剂，可能影响心血管药物的代谢。

高血压患者使用SNRIs可升高血压，且与使用的抗抑郁药物存在剂量相关；或心血管药物导致的不良反应如男性性功能下降可能进一步影响患者的情绪或导致对强迫症状严重程度的误判；因此，从疾病、药理、药效、药物代谢等多方面认真权衡并做出抉择。

对儿童、老年、妊娠期妇女的强迫障碍患者，更要因人而异制定个体化的治疗方案。

7.健康教育

提高患者协同治疗的能力，使任何治疗的不利影响最小化，帮助患者培养解决压力源的方案，以及对患者和家属进行相关教育。

（三）药物治疗

药物治疗原则

（1）足量足疗程治疗：每一种SSRIs都有各自的起始剂量、常用有效剂量、最大推荐剂量。

一旦开始治疗，则应仔细询问和积极处理药物不良反应。

大多数患者在治疗4～6周后不会有显著效果，有些患者甚至到治疗10～12周才有改善。

一般建议急性期治疗10～12周，效果好可以进入维持期1～2年。

疗效不佳者首先考虑增加药物至最大治疗量；无效者才考虑换药或者选用其他治疗方法。

应注意，不宜一种治疗药物短期使用无效而频繁换药。

要是考虑减量或是停药的话，一定要逐渐减量。

（2）选择适合的药物：治疗应从首选的药物开始，按照治疗流程，治疗效果不佳的患者逐步进行换药或者联合治疗。

每次选择治疗药物前均要进行评估，考虑诊断的正确性、病情的特点和严重程度，共病与其他治疗药物相互作用的情况、依从性、存在的应激因素、药物的不良反应、药物的剂量等。

选择药物应从推荐的一线用药的药物开始，氯米帕明、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林是由美国食品和药物管理局（FDA）批准的用以治疗强迫障碍的推荐药理学药剂。

如经过一个疗程的治疗无效，应考虑增加药物到最大治疗量，如无效，再考虑进行换药或者联合治疗。

选择治疗药物时，应考虑到患者的安全和对某些药物不良反应的耐受性，包括考虑任何相关的食品和药物管理局给予警告的、潜在的药物相互作用、既往治疗效果和当前的共患躯体疾病。

对于患者个体来说，可能会对其中一种药物反应好，而对其他反应不好。

最佳剂量的一线药物效果不佳或难以耐受药物不良反应的患者，可以更换另一种一线药物。

如果依然无效可以考虑联合治疗。

不过，有些患者在首次治疗获益甚微的情况下，在治疗早期增加二线、三线药物的剂量也许有效。

抗精神病药单药治疗不作为强迫障碍的常规治疗。

（3）及时处理药物治疗的不良反应，停止治疗需要评估密切监测和及时处理任何可能的药物不良反应。

对处于剂量调整期的患者所出现的任何新的症状或状况恶化，均应及时处理。

停药需要考虑逐渐停药，同时要观察症状复燃或恶化。

停药前要进行全面的评估，并定期随访。

（4）每次治疗前需要再次充分的评估确定患者治疗无效时需要考虑下一步治疗方案，并且治疗方案也需要考虑患者的病情和主观意见。

医生还需要注意疾病的继发获益以及因为抑郁情绪而降低治疗愿望的情况。

同时需要再次评估以下内容，包括患者的症状特点及严重性、药物依从性、既往不良反应、共病情况、自杀风险、社会心理压力、与家庭和或照顾者的关系以及性格等。

（5）定期随访：开始一种治疗后，随访频率可以从几天到2周，随访频率取决于症状的严重程度、并发症情况、自杀观念、不良反应等等因素。

（四）药物治疗

1.一线药物

舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀是由美国食品和药物监督管理局（FDA，FoodandDrugAdministration）批准的治疗强迫障碍的一线药物，也同样被中国食品和药物监督管理局（CFDA，ChinaFoodandDrugAdministration）批准使用。

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