九康复和预后（第15页）

但是如果病程时间定得过短，很容易将其他开始以强迫症状为首发症状、急性起病的疾病造成误诊，所以需要慎重对待。

（5）排除标准：

DSM-Ⅳ考虑多轴诊断的特点。

规定如果同时存在另一种轴诊断，强迫症状就不仅仅限于强迫障碍，比如抑郁症患者出现了强迫观念，并且只出现在抑郁症的病程中，那么这些强迫症状与抑郁有关，而不能诊断为强迫障碍；而如果强迫症状与抑郁没有关系，或者内容不限于抑郁内容，两个诊断可以并存。

有的强迫障碍患者在随访期间出现精神病性症状，主要表现听幻觉和视幻觉，按照DSM-Ⅳ的诊断标准，强迫障碍可以和其他轴诊断并存，那么这些患者可以继续诊断为强迫障碍。

DSM-5取消了多轴诊断的考虑，但是在自知力方面做了标注，囊括了自知力不良的部分患者和有精神病性症状的患者。

而在ICD-10和CCMD-3中，这些患者出现的强迫症状应该属于精神分裂症或者抑郁症的一部分，因为诊断的排除标准上是首先要排除这些疾病的。

（6）对症状的现实检验能力的要求：

关于强迫障碍的诊断标准，ICD-10和CCMD-3强调强迫障碍患者对症状的现实检验能力，强调的是必须性，是患者症状的特点。

而DSM-Ⅳ却认为患者可以在病程的某些时间内对症状的不合理性和过分性不认识，这样诊断的范围就可能扩大。

在临床实践中，的确有约5%的强迫障碍患者自起病就不认为自己行为和思维不合理，也不要求治疗，称之为自知力不良型强迫障碍，这是在DSM-Ⅳ的诊断中单独提出的。

对这种类型需谨慎鉴别诊断，如与精神分裂症、抑郁症、器质性疾病等鉴别，也应与由多种抗精神病药所引起的强迫症状相鉴别。

DSM-5在自知力方面做了标注，囊括了自知力不良的部分患者和有精神病性症状的患者，对认知和自知力的评级更为详细。

（二）鉴别诊断

1.抑郁障碍

抑郁障碍患者可以出现强迫症状，而强迫障碍患者也可以有抑郁体验。

应从发病过程分析，区别原发和继发的关系。

抑郁症患者的强迫症状可以随抑郁情绪的消失而消除，而强迫障碍患者的抑郁情绪也可以因强迫症状的减轻而好转。

如抑郁症的临床症状在整个病程中占主要地位，应诊断为抑郁症。

抑郁症状和强迫症状均达到临床诊断标准，应做出两种诊断。

2.广泛焦虑障碍

广泛性焦虑障碍患者主要表现为对日常生活中的事件过分担心。

焦虑障碍易与强迫障碍混淆，因为强迫障碍患者往往伴有不同程度的焦虑，鉴别的关键是这种担心、焦虑、紧张的体验是否具有强迫观念的性质。

广泛性焦虑障碍的内容大多数不固定，主诉担心的内容比较强烈，而患者较少有强迫障碍患者的自我抵抗、强烈摆脱等特点，结合广泛性焦虑障碍的其他特征，如自主神经系统症状和运动行为方面的特征可以鉴别。

3.躯体形式障碍

躯体形式障碍的表现主要是诸多躯体的不适感觉和个人主观的关注；而强迫障碍的症状不仅仅限于躯体症状。

4.疑病障碍

疑病症患者在对自己躯体某个部位或器官的不适感做出错误解释的基础上，反复认为自己患了某种严重疾病，并对此深信不疑。

患者会四处求医，并作各项检查，以寻找自己患病的依据。

即使检查结果正常，患者仍可以找到各种理由，否认检查结果的准确性。

多数患者并无自我抵抗，并不认为这种疑病的观念是没有必要的，所以不构成强迫观念的核心症状。

5.精神分裂症

从临床症状及患者的临床表现来看，强迫障碍与精神分裂症的关系十分复杂，精神科临床医生已经注意到强迫障碍与精神分裂症重叠的现象。

精神分裂症在发病早期、症状活跃期或者恢复期常出现强迫症状，因此给诊断和治疗带来很大困难。

从随访研究及临床追踪观察发现：一部分强迫障碍患者后来诊断为精神分裂症也常伴有强迫症状。

强迫症状与精神分裂症症状关系的研究发现：一部分精神分裂症患者以强迫症状为前驱症状，即在典型的精神分裂症症状出现以前，强迫症状可以持续数月甚至更长时间；一部分患者的强迫症状与精神分裂症症状同时存在；也有部分患者的强迫症状在精神病性症状缓解后出现；精神分裂症伴发强迫症状还可以是与抗精神病药物治疗有关的强迫症状。

强迫障碍与精神分裂症伴强迫症状在临床鉴别中需重视的几个实际问题。

（1）强迫障碍内容的荒谬程度在鉴别诊断中的价值许多学者已注意到这点并持有不同观点。

这项特点在两病鉴别上的价值是相对的。

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