四抑郁障碍的预防

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”

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第六节

抑郁障碍的康复和预防

一、康复的重要性和现状

目前针对抑郁障碍的治疗，包括药物治疗，心理治疗和物理治疗，可使大部分患者抑郁障碍症状缓解或显著减轻，但每种治疗方式的疗效均有其局限性，在控制症状，特别是预防疾病复发，改善社会功能和生存质量上未尽如人意，具体表现如下。

1.复燃和复发率高

经抗抑郁药治疗之后，大约15%的患者达不到临床治愈，即使坚持治疗的患者，仍有20%的复燃率，而停止治疗的患者，复燃率高达85%。

在痊愈后的6个月内，有20%的患者可能复发，还有50%的患者在首次发作后2年内复发。

45岁以上的患者复发率更高。

2.存在残留症状

症状缓解后，患者一般可恢复到病前的功能水平，但有20%～35%的患者会有残留症状和社会功能或职业能力的损害。

其中焦虑和躯体症状是最为突出的抑郁障碍残留症状，美国的STAR.D研究表明，抑郁障碍患者经过4个阶段抗抑郁药物序贯治疗后，累计临床痊愈率为67%，但90%以上的患者仍至少有1项残留症状，表现为疲劳感、躯体性及精神性焦虑、主动性及快感缺失、睡眠障碍、性功能障碍、认知功能损害、内疚感或罪恶感等。

而抑郁障碍的残留症状会明显损害患者的生存质量，健康状态及功能水平，尤其在职业和社会角色方面，并且预示着更差的心理社会功能。

3.心理社会功能恢复与临床症状消除的不同步性

抑郁障碍临床痊愈后心理社会功能未完全恢复。

尽管药物治疗能够有效地消除抑郁障碍患者的核心症状，也能在一定时间里显著地改善患者的心理社会功能，但这种改善却常不能持续存在。

研究显示，抑郁障碍临床痊愈者仍然存在中度的功能损害，而有残留症状者心理社会功能损害则更为明显。

Kocsis等报告抑郁障碍患者在出院1年半后，仅有58%～84%的患者恢复了病前的心理社会功能。

因此抑郁障碍的康复并不能仅仅按照症状学指标来衡量，痊愈不仅要求症状消失，还应包括个体的心理社会功能恢复正常，抑郁障碍的康复应该是从临床症状，心理，社会，职业等方面的全面康复。

过去对康复技术的研究和推广主要针对的是精神分裂症，而对其他精神障碍，比如双相情感障碍，抑郁障碍的疾病康复技术研究较少，一方面是因为过去的观点认为心境障碍主要是一种发作性、非衰退性的精神疾病，其症状消失后能恢复到病前的良好状态，虽有复发可能，但在疾病间歇期一般预后好，社会功能恢复较好。

另一方面是人们更容易把心境障碍看作严重程度较轻的“情绪问题”

或“思想问题”

，而忽视了其作为重性精神疾病的本质特性。

实际上抑郁障碍的预后并不像过去临床上所认为的那样乐观，其高发病率，复发率，致残率，无论对患者的心理社会功能，生活质量还是社会都造成了巨大的不利影响。

因此抑郁障碍的康复技术需要更多的关注和研究。

二、影响疾病康复及复发的不利因素

1.疾病因素

抑郁障碍本身具有反复发作的特点。

抑郁发作的终身发作次数与其复发率高度相关。

每多发作一次，其复发风险增加16%。

首次抑郁发作缓解后约半数患者不再复发，但3次发作，未接受维持治疗的患者，则今后的复发风险几乎是100%。

抑郁障碍的发作模式和特点，比如发病年龄早，心境障碍家族史，既往多次发作，抑郁障碍症状严重，双重抑郁，抗抑郁药效果不佳，合并人格障碍，残余症状持续存在等都是抑郁复发的危险因素。

2.社会心理因素

社会心理应激或功能缺陷，如负性生活事件，如丧偶，婚姻不和谐，失业，人际困难，严重躯体疾病等均可导致抑郁障碍的发生。

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