第四节 诊断与鉴别诊断（第2页）
颞叶癫痫所表现的病理性心境恶劣常类似抑郁发作，尤其当癫痫病灶位于右侧大脑时应注意鉴别。
3.痴呆抑郁症
尤其是发生于老年的抑郁症可伴随明显的认知功能损害，类似于痴呆，有人称为假性痴呆（pseudodementia）。
通常起病较急，有一定的求治要求和自知力，可伴自责或晨重夜轻等症状，MRI扫描无改变或者出现较少改变。
阿尔茨海默病则起病缓慢，以记忆、智能进行性减退为主要表现，病情往往昼轻夜重，认知量表、抑郁量表的检测可能有助于鉴别，在进行心理测试时，抑郁症患者多不愿回答问题，而痴呆患者则会尽可能地编造。
此外，抗抑郁治疗会在短期内缓解抑郁情绪并改善认知功能，这一点可有助于鉴别（表14-7）。
表14-7老年抑郁症和阿尔茨海默病的特点
4.其他精神障碍
许多精神障碍伴有抑郁症状，在鉴别诊断中应予以考虑，主要根据各自的诊断标准，按照现有症状、病史和病程特点进行归类。
（1）精神分裂症及其相关障碍：
精神分裂症患者出现抑郁症状有三种情况：①伴发抑郁症状：抑郁症状作为精神分裂症的部分症状，精神分裂症起病后6个月内约有一半的患者可出现抑郁症状，但随着时间推移精神分裂症特征性症状日益突出，抑郁情绪日渐消失或不明显；②继发抑郁症状，即精神分裂症后抑郁，随着患者自知力逐渐恢复出现病耻感，加之常常要面对工作调整、婚姻变故、亲友回避等一系列问题，感到自卑、失落、前途黯淡，易出现抑郁情绪，并且抑郁的累计患病率高达80%，有些患者甚至出现自杀观念或行为；③药源性抑郁：一些抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪等均可能导致药源性抑郁，部分精神分裂症患者长期服用苯二氮
类药物也可能出现抑郁情绪。
其鉴别要点：①精神分裂症以思维障碍和情感平淡为原发症状，虽然情感平淡患者外表有时类似抑郁症状，但缺乏抑郁障碍患者的悲观、绝望、自卑、自责等强烈的负性体验；而抑郁障碍患者则是以情绪低落为原发症状，负性体验较为深刻；②精神分裂症患者的抑郁情绪多发生在精神病性症状之后，与精神病性症状关系密切，随精神病性症状改善而缓解；抑郁障碍患者出现的精神病性症状则发生在抑郁情绪基础上，与抑郁情绪共消涨，且多以指责、埋怨、谩骂等幻听或自责自罪妄想为主，不带有精神分裂症的症状特点，如妄想荒诞离奇，多种妄想同时存在而相互矛盾，评论性、争论性的幻听内容等；③精神分裂症的病程多数为持续进展或发作性进展，缓解期常残留精神症状或人格缺损；而抑郁障碍多是间歇性病程，间歇期基本正常；④病前性格、家族史、预后和药物治疗反应等可有助于鉴别。
此外，同一种外部表现在两种疾病的症状表达也有所不同。
例如少语在精神分裂症患者常为思维贫乏，而抑郁障碍患者常为思维迟缓，处于欲说不能的状态；笑容减少对于精神分裂症患者是情感迟钝、淡漠，而抑郁障碍患者往往是负性情感的增强，情感低落；活动减少对于精神分裂症患者是意志行为缺乏、社会退缩、内向性的体现，而抑郁障碍患者则是意向活动缓慢、减少，不想活动和缺乏精力的体现。
精神分裂症紧张型应与抑郁木僵状态相鉴别，前者精神活动与环境不协调，常伴有违拗，被动性服从、蜡样屈曲、紧张性兴奋的表现，后者常呈现昼重夜轻的表现（表14-8）。
表14-8在精神分裂症与抑郁症中同一表现的不同意义
（2）广泛性焦虑障碍：
焦虑与抑郁共病是当前研究较多的课题。
在ICD-10和DSM-5中均有单独类别定义混合性焦虑和抑郁障碍。
说明焦虑和抑郁之间的鉴别较为困难。
应该根据两组症状的严重程度和诊断符合程度具体做出诊断，参见表14-9。
表14-9焦虑和抑郁伴发情况下的诊断
（3）药物所致的抑郁障碍：
临床上有时很难区分抑郁症状究竟是原发还是继发于躯体疾病或是由治疗躯体疾病的药物所致。
此时，详细的询问病史和用药史，进行必要的停药观察，以及给予恰当的抗抑郁药物是治疗的关键（表14-10）。
表14-10可能导致抑郁症状的药物
续表
（4）躯体形式障碍：
抑郁障碍常伴有躯体不适症状，而躯体形式障碍也常伴有抑郁情绪，鉴别时一方面要考虑症状发生的先后，另一方面要分析症状的特性。
抑郁症常有生物学症状，如早醒、晨重夜轻、体重下降及精神运动迟滞、自罪自责、自杀言行等症状，求治欲望不如躯体形式障碍患者强烈，抗抑郁治疗效果较好。
躯体形式障碍患者以躯体症状为主要表现，持续时间长，求治欲望强烈，反复就医、反复检查，常伴不同程度的抑郁情绪，甚至有些患者会在一定条件下出现自杀倾向，这时要注意与抑郁障碍的鉴别，如果伴随的抑郁症状在时间和严重程度上已经达到了抑郁障碍诊断标准，应考虑抑郁障碍诊断。
在40岁以后发病的多种躯体症状为主诉的患者，其躯体症状很有可能是原发性抑郁障碍的早期表现。
（5）心境恶劣障碍：
国内外随访研究表明两者之间无本质的区别，同一患者在不同的发作中可一次表现为典型的抑郁发作，而另一次是心境恶劣障碍，只是症状的严重程度不同，或病期的差异，更有一些研究发现许多心境恶劣障碍患者在病程中会有抑郁发作，从而构成所谓的“双重抑郁症”
（doubledepression）。
但有人认为抑郁障碍与心境恶劣障碍之间仍有区别，主要鉴别点：①前者以内因为主，家族遗传史较明显，血清DST、T
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