二重复经颅磁刺激治疗

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”

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第六节

双相情感障碍的物理治疗

当前物理治疗（非药物性躯体治疗）与药物治疗、心理治疗合称现代精神病治疗学的三大领域。

被美国FDA批准用于抑郁障碍的物理治疗有电休克治疗、重复经颅磁刺激治疗、迷走神经刺激、脑深部电刺激等，临床中物理治疗几乎不被单独运用，常常与药物治疗或心理治疗联用。

一、电休克治疗

电休克治疗（electroconvulsivetherapy，ECT）是用短暂适量的电流刺激大脑，引起病人意识丧失，皮层广泛性脑电发放和全身抽搐，以达到控制精神症状的一种治疗方法。

在电抽搐前加用静脉麻醉药和肌肉松弛剂，使患者抽搐明显减轻和无恐惧感，称这为改良电休克治疗。

（一）适应证

1.躁狂发作

电休克治疗已被广泛用于治疗躁狂发作，回顾性研究显示ECT对急性躁狂发作总有效率为80%。

（1）鉴于许多药物能有效控制躁狂，建议ECT用于其他治疗方式的充分治疗后无效的伴严重症状和（或）存在潜在生命危险的患者的快速起效治疗：①难治性躁狂发作：对合适药物（如锂盐等）治疗无效的少数难治性躁狂发作。

②严重躁狂发作：极度兴奋躁动、冲动伤人患者，电休克治疗对急性重症躁狂发作和极度兴奋躁动有一定的治疗效果，并起效迅速，可单独应用或合并药物治疗。

（2）ECT可用于治疗有下列情况的躁狂发作：①存在生命危险的躯体耗竭，某些患者的极端耗竭状态（如致死性紧张症或恶性高热）。

②伴有内科并发症或不能耐受药物治疗的躁狂发作。

2.抑郁发作

ECT是所有抗抑郁治疗中，缓解速度最快和有效率最高（至少在短期如此）的治疗，ECT治疗的患者70%～90%病情改善，对重度抑郁发作的疗效可达90%，ECT治疗抑郁发作的有效率高于抗抑郁药物治疗。

（1）重度抑郁发作患者，通常在存在下列情况时首选ECT：①高自杀危险：有强烈自伤、自杀行为或明显自责自罪者。

②由于拒绝进食和进饮而威胁到生命安全。

（2）重度抑郁发作患者，存在下列情况时可以考虑ECT：①抑郁性木僵。

②ECT的最佳治疗效见于重度抑郁障碍，尤其是那些有明显体重减轻、早醒和明显的精神运动性迟滞患者。

③抑郁性幻觉和妄想：并发精神病性症状或病情严重患者ECT似乎比药物治疗更有效。

一些证据显示，伴有精神病性症状的抑郁症患者易对ECT起反应。

（3）ECT可以作为对抗抑郁药无效的难治性抑郁患者的二线或三线治疗方式：心理治疗和或药物治疗无效，特别是多种药物治疗无效且功能严重损害的抑郁症患者可选用ECT治疗，ECT通常对那些足量、足疗程用药无效的抑郁症患者有效，尽管这些患者的复发率较高。

ECT对药物抵抗的抑郁患者的有效率（50%）低于那些没有药物抵抗的患者（约80%）。

（4）患有明确躯体疾病又不适于应用抗抑郁药的患者，或年老体弱者。

ECT在老年人中使用并非不当，而对于这类人群可能是更加有效更加安全的手段。

（二）临床应用

1.急性治疗

ECT治疗通常1周2～3次，有观点认为每周3次和每周2次的抗抑郁效果是一致的，却可能对患者造成更多的认知损害。

急性病人可每日1次，根据病情连续治疗3～6次后改为隔日一次。

疗程视病情而定，一般为6～12次，通常不超过20次。

一般在第2次或第3次ECT治疗前没有明显的疗效，在这之后患者病情会逐渐改善，在第6次治疗后可以发现明显起效，完全发挥疗效需要至少10次治疗。

如果做到6～8次还没有治疗效果，就应放弃ECT，因为此种情况再继续做下去产生的疗效的可能性也不大。

次数较少的ECT治疗认知损害小些，但是疗效发生的间隔也长。

ECT治疗一定要持续到症状缓解或者明显达到一个缓解平稳期，过早停止ECT会增加复发率。

ECT用于治疗躁狂症的时间间隔短于治疗抑郁症的时间间隔，但没有证据说明这一方案是必需的或者可以加快显效。

2.联合治疗

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