五预后（第11页）

如果儿童存在铅暴露，体内高水平的血铅有可能是注意缺陷多动障碍的原因，因为研究表明中度至高度铅暴露可以损伤大脑组织。

正如酒精和尼古丁一样，铅是大脑的一种毒素，可以把它看成注意缺陷多动障碍的潜在病因。

（3）轻微脑损伤：

自从该症被诊断以来，就有一种脑损伤的假说。

人们总是试图阐明脑损伤的范围和特征，但最近一些很严格的病例对照研究表明，有明显脑损伤证据的仅有10%。

3.神经心理与神经生理发病机制

（1）神经心理学研究：

近年来，注意缺陷多动障碍患者的执行功能缺陷已经受到越来越多的重视。

注意缺陷多动障碍患者执行功能各个成分都可能存在不同程度的受损，以抑制和工作记忆受损尤为突出；执行功能的损害不随年龄增长而减轻或者消失。

执行功能的抑制和工作记忆成分甚至被认为是注意缺陷多动障碍的内表型之一。

目前评估执行功能的方法除了实验室维度的神经心理测验外，还包括考察日常生活中实际能力的评定量表（BehaviorRatingInventoryofExecutiveFunction，BRIEF）。

使用BRIEF的研究结果也补充证实了注意缺陷多动障碍患者存在执行功能缺陷。

（2）神经电生理研究：

注意缺陷多动障碍患者可能存在脑发育迟缓和或脑发育偏离正常，脑觉醒水平异常，从而出现注意力易分散及多动、冲动等临床表现。

定量脑电图研究发现，可以从神经电生理角度归纳出注意缺陷多动障碍三个亚型：发育迟滞亚型（包括混合型和注意缺陷型）、皮层-觉醒不足亚型、脑电β波过多亚型（主要包括混合型）。

注意缺陷多动障碍患儿θ波与快β波比值增加，提示注意缺陷多动障碍患儿中枢神经系统发育迟缓。

最近多数研究提示注意缺陷多动障碍患儿脑电半球间及半球内部一致性增加，有研究者认为注意缺陷多动障碍患儿皮层分化程度降低，尤其是涉及慢波活动的环路。

EEG受遗传学的影响，估计θ、α、β波功率遗传度为79%～89%，提示EEG可能是与分子遗传有关的注意缺陷多动障碍的内表型。

事件相关电位的研究发现，注意缺陷多动障碍组P300潜伏期较对照组明显延长，波幅亦较正常儿童显著降低。

服用中枢兴奋剂哌甲酯后脑电图趋于正常化，且有研究发现，注意缺陷多动障碍患儿服用中枢兴奋剂后P3波幅升高，提示ERP可能对预测药物疗效有帮助。

（3）前庭平衡功能研究：

国内外研究均认为多动症儿童存在着感觉统合失调，并且在注意缺陷多动障碍的发病中可能起着重要的作用，尤其是前庭系统功能。

人的平衡能力下降易引起类注意缺陷多动障碍的表现，如注意力不集中、多动和冲动，提示前庭系统很可能在注意缺陷多动障碍的发病机理中起着重要的作用。

目前，临床上主要通过对眼球运动系统（前庭-眼动通路）和姿势控制系统（前庭-脊髓通路）两方面的检查全面评价前庭系统的功能，本研究组研究发现注意缺陷多动障碍患儿存在中枢性的前庭功能低下。

（4）注意缺陷多动障碍结构磁共振和功能成像：

PET研究发现多巴胺受体的密度与儿童发育有关，多巴胺受体密度的特异性变化是直到青少年期才成熟。

多动儿童易被影响的区域被认为是额叶的多巴通路。

近年核磁共振（MagneticResonanceImaging，MRI）技术日渐成熟，并广泛应用于ADHD的研究中。

Castellanos等对ADHD患者的结构磁共振成像研究发现，ADHD患者全脑体积较正常对照减小3%～5%，额叶，顶叶、颞叶和枕叶均有受累，尤其是右侧大脑的体积减小更加明显；大脑灰质及白质的体积均见减小；侧脑室的体积增大；脑室的左右对称性存在逆转（左>右）的现象。

Valera等一项结构磁共振成像Meta分析表明，ADHD患者存在异常的脑区包括全脑及右脑体积、小脑、胼胝体的压部及右侧纹状体。

脑白质功能的完整性对于注意缺陷多动障碍的病理表现也有重要的影响，目前对注意缺陷多动障碍白质功能的研究仅见一项报道，发现注意缺陷多动障碍患者脑白质在右前运动区、右纹状体、右大脑脚、左小脑脚、左小脑和左顶枕区的发育较正常对照差。

表10-3注意缺陷多动障碍患者大脑结构改变

静息状态下血流信号的低频振荡波（0.01～0.08Hz）具有生理学意义。

目前已有多项研究使用静息状态下的功能磁共振成像探讨疾病的病理基础。

对注意缺陷多动障碍患者静息态的功能磁共振研究表明，在静息状态下，注意缺陷多动障碍患者的额叶、纹状体、小脑等部位存在功能的异常。

使用激活可能性估计（activationlikelihoodestimation，ALE）的方法对16项fMRI研究进行的Meta分析表明，ADHD患者在fMRI中表现出额叶激活的低下，包括前扣带回、背外侧前额叶、前额叶的下部以及基底节、丘脑以及部分的顶叶。

另一项Meta分析结果也表明ADHD患者在额叶-纹状体通路及顶叶呈现静息态的低活化，在任务态首先呈现额顶叶系统的低活化，以及默认网络、背侧注意网络、视皮质区过度活化，并且在具有不同行为学症状之间的成像结果不完全一致，提示脑功能状态的异质性。

功能影像学与认知神经心理学结合能更敏感地反映注意缺陷多动障碍患者脑功能层面上的缺陷。

在反映ADHD抑制功能的fMRI研究中，最常发现异常的脑区为前额叶下部及中央前回，这些异常的脑区属于额叶-纹状体及额叶-顶叶环路。

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