三病史内容及记录要点

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”

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第一节

精神科病史采集大纲

一、概述

精神科与其他临床各科一样，患者来院后应首先明确诊断，而进行诊断一般采取以下三个步骤：①病史采集：医生要全面、完整且有重点地收集患病资料；②分析综合：以专业知识为基础，运用辩证唯物主义的观点和方法，将收集到的资料有条理性地进行分析综合；③提出诊断依据和鉴别诊断的分析。

在进行诊断时，要凭借可靠的病史、仔细的物理检查（包括神经系统），尤其是精神状态的检查，以及必要的实验室检查等辅助检查来确立诊断。

还需注意：①避免主观片面性，具体情况具体分析；②掌握本科和有关学科及新理论和新技术，理论与实践相结合；③诊断正确与否，应根据临床变化，病程演变和治疗效果，做出必要的修正，有时还需要进行随访，以验证诊断的正确性；④总结经验和教训，不断提高诊断水平。

随着医学模式的转变，国外的多轴诊断系统也值得我们借鉴。

此外，精神科医生在进行诊断时，还要树立跨文化精神病学的观点，这样会更全面地考虑精神障碍的诊断。

近年来，国内外医学专家十分关注循证医学，也应运用这一观点进行检查、诊断与治疗的实践。

二、采集病史须知

（一）精神疾病的特点

由于精神疾病患者的特殊性，其往往否认有病，因此病史多由就诊者亲属、朋友或工作单位同事提供，病史提供者又称供史人。

医生采取病史时，要取得他们的合作，向其讲明采集病史的重要性，耐心倾听他们介绍有关病史。

由于供史人大多缺少精神科专业知识，且接触就诊者有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整、不准确的：①有的在介绍病史时，会强调精神因素而忽略躯体因素。

②提供的阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

③提供异常的情绪和行为多，忽视思维和内心的异常体验。

可见在采集病史时，医生不单单是倾听者，还应观察供史人的心理状态，善于引导，方可取得较为客观全面的病史材料。

（二）门诊病史采集

对于首次就诊的，询问时要注意简明扼要，抓住重点，记录本次来诊前一段时间的临床症状及其对功能的影响，以及起病诱因、发病时间、诊治大致经过。

检核并记录就诊者及供史人提供的异常检查结果。

做到既重效率，又无重大遗漏。

（三）住院病史采集

在采集病史前，应认真阅读门急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。

如系再入院者，应认真复习既往病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次出院后至此次住院前的情况。

此外，也可补充既往病历中的不完整部分。

（四）供史人

供史人可以补充无法从就诊者处得到的信息，如轻躁狂的患者可能不会觉察到自己有变化，通过供史人的反映就能得到患者可能存在话多、活动多及花钱多的情况。

此外，可以通过供史人了解其既往的人格特点。

同供史人沟通还可以帮助医生更好地了解就诊者与周围人的互动模式，为今后的治疗干预提供有用的信息。

在采集病史时，应注意就诊者与供史人的介绍顺序。

如就诊者与供史人同时在场，医生应先征求就诊者的意见，由其来决定谁先介绍。

对于有明确攻击性的患者，就注意医务人员自身的安全，最好有供史人在场陪同。

对于有隐私想单独和医生交谈而无明显攻击风险的患者，可以让供史人回避。

（五）采集病史的项目及顺序

病史包括一般资料、现病史、既往史、个人史及家族史。

因供史人最关心的是现病史，故宜先问现病史。

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