二精神障碍分类的简史（第3页）

19世纪克雷佩林对精神疾病的描述性方法贡献最大，其卓越的工作也形成了DSM-Ⅲ（1980）以及此后若干版本的基础。

尽管争议仍然存在，但这一分类也得到大多数精神科医生以及其他相关学科的认可。

2.基于综合征与症状的分类

由于对诸多精神障碍的确切病因尚缺乏了解，因此，现有的分类主要着眼于对综合征的分类。

所谓综合征，是指同时存在于某些个体的一组症状或行为表现。

人们认为这一组症状之所以共同出现往往有其内在的原因，可能反映共同的病因过程，也可能反映共同的疾病转归、预后以及治疗等。

根据综合征的分类起始于DSM-Ⅲ。

几十年来，虽然人们一直希望这种根据综合征的分类可以增加分类的同质性，有利于发现同类诊断的病因，但遗憾的是，针对许多精神障碍的病因学研究进展仍然不尽如人意。

来自流行病学及临床研究的数据显示，疾病之间的共患比例相当高，这与最初分类时关于不同障碍之间相互分离的假设不合。

此外，流行病学研究还显示许多精神障碍在诊断上存在不稳定性，即一种诊断经过一段时间之后可能演变为另外一种疾病。

其次，就治疗而言，现有治疗（包括药物治疗及心理社会治疗）的疗效往往缺乏特异性。

如抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）对多种精神障碍有效，包括抑郁症、惊恐障碍、社交焦虑障碍、强迫障碍、心境恶劣障碍、创伤后应激障碍、躯体形式障碍等。

双生子的研究也同样不支持DSM系统关于诊断不同则遗传基础不同的假设。

比如，研究发现，广泛性焦虑障碍与抑郁症可能具有共同的遗传风险，而与双相障碍相关联的易感性位点可能也是精神分裂症的风险因素。

根据综合征分类的方法具有一定的局限性，因此在使用现有的精神障碍分类系统时，千万不能认为每一特定的诊断类别属于真正意义上的不同疾病，而是将它们看成一种人为体系，在一般意义上帮助专业交流、资料归类管理以及指导临床工作。

3.分型法与维度法

对精神障碍而言，采用分型法分类的假设是，各种精神障碍是相互独立、没有重叠的疾病单元，各自具有独特的症状群或症状组合，或具有不同的病因。

然而近年来越来越多的证据显示，共症状和（或）共病现象在各种精神障碍之间都非常常见，精神分裂症与心境障碍之间或抑郁症与焦虑障碍之间的界限越来越模糊，甚至有时它们与正常人之间的界限也并不特别清晰。

因此，在过去的20多年，这种分型分类的方法受到越来越多的质疑，它可能难以反映精神障碍的真实状态。

相比之下，维度法可能存在一定的优势。

首先，有人认为目前所公认的共病问题，原因之一就是目前的诊断类别过多。

如果采用维度分类法，则可以根据患者不同症状的严重程度进行不同维度的评估。

比如，若某患者同时符合重度抑郁症、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍，同时有社交回避症状，按照现有体系，则需将所有诊断一一罗列。

若采用维度法，则可以描述为：严重抑郁症、中度焦虑与惊恐症状，轻度社交恐惧。

其次，采用维度法无需人为地设定区别正常与异常的界值。

另外，维度评估法尤其适用于人格障碍分类。

目前比较受推崇的是所谓的“五大因素模型”

（bigfivemodel），该模型包括5个重要的人格特质--开放性、尽责性、外向性、宜人性及神经质。

采用维度法也有一些潜在的问题：①与传统的思维惯性相悖：绝大多数临床医生（甚至患者）已经习惯于分型法，在进行详细的问诊及检查后，医生及患者都希望知道患者的诊断，如果得出的结果是某患者具有严重抑郁、中度焦虑、轻度认知损害，那么多数患者可能会不知所云，无法接受；②与现有的知识体系不符：有关临床流行病学、病因学、临床表现、病程、预后及治疗等知识体系大都是建立在分型法之上，难以直接适用于维度评估法；③制定治疗方案有一定困难：现有体系比较有利于治疗方案的选择，而如果采用维度法，则选择治疗方案时往往较难。

尽管精神障碍的诊断与分类具有重要的临床意义，但对此的争论也从未间断，有些认为这种分类是不适当甚至是有害的，在20世纪五六十年代鼎盛的“反精神病学运动”

传递出了相当犀利的批评之声。

包括：①把患者划分到某一个诊断类别，转移了对他们特有的个人困难的理解。

虽然分类的使用能够在某种程度上考虑到患者具有临床特征，从而为治疗和判断预后提供一定的参考。

但批评者们认为这种分类是用自己特异性的分类、以自己的术语来归纳了患者的临床资料。

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